Лечение и диагностика рака ободочной кишки

Длина толстой кишки варьируется от 1 до 2 метров. Толстая кишка состоит из следующих разделов:

1. слепая кишка;
2. ободочная кишка;
3. прямая кишка.

Ободочная кишка - самый длинный отдел толстой кишки. Она состоит из восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишки.

Слепая кишка представляет собой начальный небольшой отрезок толстой кишки. Главные функции этого отдела желудочно-кишечного тракта - абсорбция, секреция и эвакуация остатков пищи из организма, все они находятся в тесной взаимосвязи, нарушения одной из них приводит к расстройствам других.

Эпидемиология

В цивилизованных, экономически развитых странах колоректальный рак является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей.

В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч вновь заболевших больных колоректальным раком, из них более половины (440 тысяч) умирает.

Рак ободочной и прямой кишок является причиной смерти около 3,4 % лиц общей популяции и второй по частоте причиной смерти в США.

В европейской популяции риск развития колоректального рака составляет 4–5 %. Это означает, что в течение жизни один из 20 человек заболевает раком этой локализации.

Хотя во всех экономически развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком, тем не менее, этот показатель не является фатальным спутником цивилизации. Так, в некоторых штатах США среди белого населения за последнее десятилетие отмечается некоторое снижение заболеваемости колоректальным раком, в то время как среди цветного населения этот показатель неуклонно растет.

Это объясняется рядом предпринятых профилактических мер:

1. изменение характера питания в результате усиленной санитарной пропаганды (уменьшение потребления животных жиров, увеличение потребления свежих фруктов и овощей, борьба с избыточным весом);
2. ранней диагностики колоректального рака.

Уровень заболеваемости раком ободочной кишки в Беларуси является типичным для Восточной Европы и составлял в 2013 году 26,9 на 100.000 населения.

Немного чаще рак прямой кишки встречается у женщин, чем у мужчин. Рост заболеваемости начинается с 45 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 75-79 лет.

Факторы риска в развитии колоректального рака

1. Характер питания населения

Диетическими факторами, повышающие риск возникновения рака ободочной кишки являются:

• избыточное употребление животных жиров;
• употребление пищи с недостаточным содержанием растительной клетчатки;
• избыточное питание;
• употребление алкоголя (особенно пива).
• Пищевой рацион с избытком продуктов, содержащих красное мясо и животные жиры, бедный клетчаткой, является важным причинным фактором в возникновении рака прямой кишки.

Рацион с большим содержанием фруктов, овощей и богатых клетчаткой продуктов с низким содержанием насыщенных жиров призван обеспечить защиту слизистой толстой кишки от агрессивного воздействия желчных кислот и пищевых канцерогенов.

Понижают риск возникновения колоректального рака:

• употребление пищи с высоким содержанием растительной клетчатки;
• витамины D и C;
• кальций.

2. Генетические факторы

Большинство случаев рака прямой и ободочной кишки (колоректального рака) являются спорадическими, то есть не связанными с какими-либо выявляемыми на настоящий момент наследственными факторами.
Роль наследственно обусловленной мутации доказана в рамках двух синдромов:

1. тотального (семейного) аденоматозного полипоза (САП);
2. наследственного неполипозного рака толстой кишки (синдром Линча).

Семейный аденоматозный полипоз - это менее частый, чем наследственный колоректальный рак, патологический процесс; риск развития колоректального рака у пациентов с семейным аденоматозным полипозом составляет почти 100 %.

Семейный аденоматозный полипоз обычно характеризуется:

1. сотнями колоректальных аденоматозных полипов в молодом возрасте (20—30 лет);
2. аденоматозными полипами двенадцатиперстной кишки;
3. множественными внекишечными проявлениями (блок 2-6);
4. мутацией в опухолевом гене-супрессоре аденоматозного полипоза толстой кишки (АПТК) в хромосоме 5д;
5. наследованием по аутосомно-доминантному типу (потомки пораженных болезнью имеют один из двух шансов унаследовать САП).

Наследственный неполипозный рак толстой кишки (ННРТК) - второй (после семейного аденоматозного полипоза) синдром со значительным вкладом наследственной предрасположенности.

Для данного синдрома характерны следующие критерии:

1. три случая рака толстой кишки (один из которых возник в возрасте до 50 лет) в 2-3 разных поколениях;
2. два морфологически верифицированных рака толстой кишки в 2-3 разных поколениях и один или более случаев рака желудка, эндометрия, тонкого кишечника, яичников, уретры, почечной лоханки (один из случаев любого рака должен быть в возрасте до 50 лет);
3. молодой возраст возникновения рака толстой кишки (до 50 лет) у обоих родственников в двух разных поколениях;
4. наличие синхронных, метахронных опухолей толстой кишки у одного родственника и случай рака толстой кишки у второго родственника (один из случаев любого рака должен быть в возрасте до 50 лет).

Молекулярно-генетической причиной ННРТК являются наследственные мутации в ряде генов, но 95 % этих мутаций сосредоточенно в 2 генах - MLH1и MSH2. При выявлении мутации в указанных генах у пациента рекомендуется поиск данной мутации у его родственников.

Также рекомендуется динамическое наблюдение тех родственников, которые являются носителями мутаций для выявления возможного возникновения рака толстой кишки на ранней стадии, что несомненно приведет к более эффективному лечению.

3. Прочие факторы риска

1. единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки;
2. неспецифический язвенный колит;
3. болезнь Крона;
4. рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе;
5. иммунодефициты.

Выявление полипов играет исключительно важную роль в предупреждении возникновения рака, так как рак толстой кишки чаще всего развивается из полипов, а не de novo. Риск перерождения полипа толстой кишки в рак велик: при полипе размером менее 1 см – 1,1 %, 1–2 см – 7,7 %, более 2 см – 42 %, в среднем – 8,7 %.

Хотя большинство полипов так и остаются доброкачественными, некоторые, если их не удалить, могут переродиться или трансформироваться в злокачественные (раковые) опухоли.

Процесс трансформации полипов, скорее всего, обусловлен генетическими мутациями в клетках.

Бывают разные виды полипов, но считается, что только один вид способен превратиться в раковую опухоль. Этот тип полипов называется аденоматозные полипы.

Пока Вы не сделаете специальное обследование (колоноскопию), Вы не можете быть уверены в том, что в Вашем кишечнике нет полипов, потому что полипы не вызывают никаких симптомов.

Большие полипы или опухоли могут приводить к возникновению симптомов – кровотечение, кровь в стуле, анемия или нарушение проходимости кишечника. Эти симптомы достаточно редки и начинают появляться только тогда, когда полипы становятся очень большими или злокачественными.

Современные принципы диагностики колоректального рака

Своевременное выявление колоректального рака предполагает диагностику его на ранних, доклинических стадиях, когда отсутствуют всякие клинические проявления этого заболевания.

Диагностика, или раннее выявление колоректального рака, проводится с помощью пальцевого обследования, гемоккультного теста и эндоскопического метода.

При пальцевом исследовании прямой кишки возможно выявление до 70 % ректальных карцином. Основанием для проведения гемоккульт-теста является то, что колоректальные аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат. При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульт-тест. При дальнейшем обследовании пациентов, имеющих положительный гемоккульт-тест, колоректальный рак выявляется в 5–10 %, а железистые аденомы – в 20–40 % случаев.

В 50–70 % случаев тест бывает ложноположительным.

Сигмоидоскопия и тотальная колоноскопия являются важными составляющими скрининга колоректального рака. При использовании современных гибких сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55 % аденом и карцином сигмовидной и прямой кишки, развивающихся de novo. Чувствительность этого метода составляет 85 %. (в настоящее время Американская ассоциация врачей рекомендует проведение сигмоидоскопии каждые 3–5 лет, начиная с 50–летнего возраста, у лиц, не предъявляющих каких–либо жалоб на дисфункцию кишечника).

Симптомы рака ободочной кишки

На ранних стадиях развития (отсутствие прорастания в мышечный слой кишки, отсутствие регионарных и отдалённых метастазов) рак ободочной кишки излечим практически в 100 %.

Опухоли толстой кишки растут медленно, и проходит достаточно большой период времени, прежде чем могут появиться первые признаки.

Симптомы зависят от места расположения опухоли, типа, степени распространения и осложнений.

Особенностью колоректального рака является то, что он "дает знать" о себе достаточно поздно. Иначе говоря, такая опухоль не видна и неощутима пациентом. Лишь только когда она вырастает до значительных размеров и прорастает в соседние органы и/или дает метастазы, пациент начинает ощущать дискомфорт, боли, отмечать кровь и слизь в стуле. Правый отдел толстой кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку и ее содержимое – это жидкость, поэтому закупорка просвета кишки (обтурация) развивается в последнюю очередь.

Чаще пациентов беспокоит желудочно-кишечный дискомфорт, обусловленный расстройствами функций соседних органов — желудка, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Кровотечение из опухоли обычно скрытое, и утомляемость и утренняя слабость, вызванные анемией, могут быть единственными жалобами.

Опухоли иногда становятся достаточно большими, что позволяет прощупать их через брюшную стенку, прежде чем появятся другие признаки.

Левый отдел толстой кишки имеет меньший просвет, каловые массы в нем — полутвердой консистенции и опухоль имеет тенденцию по кругу суживать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость. Застой кишечного содержимого активирует процессы гниения и брожения, что сопровождается вздутием кишечника, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Больного беспокоят коликообразные боли в животе. Стул может быть смешан с кровью: кровотечение при раке толстой кишки наиболее часто связано уже с распадом или изъязвлением опухоли. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы прободения кишки с развитием перитонита.

Большинству людей неудобно обсуждать функционирование своего кишечника. Тем не менее, если вы сами не скажете доктору о необычных симптомах, например, изменение формы стула, он никогда об этом не узнает и скорее всего даже не спросит!

Вот краткое перечисление того, на что нужно обращать внимание (большинство из этих симптомов встречаются у многих людей и не связаны с раком, тем не менее, позвольте это решить доктору):

1. изменение режима и характера опорожнения кишки – единовременные или хронические поносы или запоры, неприятные ощущения при опорожнении кишки, изменение формы стула (тонкий, как карандаш, или тоньше, чем обычно), ощущение неполного опорожнения кишки;
2. необычные ощущение, связанные с кишечником, такие как – повышенное газообразование, боль, тошнота, вздутие живота, ощущение переполнения кишечника;
3. кровотечение (светло-красная или очень темная кровь в стуле);
4. постоянная усталость;
5. необъяснимая потеря веса;
6. необъяснимый дефицит железа;
7. необъяснимая анемия.

На ранних стадиях рак может развиваться бессимптомно

Единственной возможностью выявить в таких случаях рак или предраковое заболевание (аденоматозный полип), является профилактические колноскопии.

Выполнить всем без исключения жителям страны колоноскопию не по силам даже очень развитым системам здравоохранения, кроме того, инструментальное исследование носит инвазивный характер, а значит, и минимальный риск развития осложнений. Поэтому в Беларуси, как и в большинстве социально ориентированных стран, проводятся так называемые скрининг-исследования кала на скрытую кровь. При выявлении положительной реакции такому пациенту показано выполнение колоноскопии.

Диагностика рака ободочной кишки

Основным методом установления диагноза является морфологический - так называемая биопсия, когда фрагмент ткани опухоли извлекается для микроскопического исследования.

Достичь опухоли в просвете кишки возможно с помощью эндоскопических исследований:

1. ректороманоскопии (введение в задний проход негнущейся трубки на глубину до 28 см);
2. колоноскопии (эластичнкая оптика на всю длину кишечника).

Для определения распространённости опухоли используются методики медицинской визуализации:

1. УЗИ (в том числе и через просвет прямой кишки – трансректальное УЗИ);
2. компьютерную томографию;
3. магнитно-резонансную томографию.

Лечение рака ободочной кишки

Хирургическое

Основным методом лечения при раке ободочной кишки является хирургический.

Вид операции зависит от того, в каком отделе толстой кишки находится опухоль.

Целью операции является удаление сегмента ободочной кишки с опухолью, а также лимфатических узлов, в которые происходит отток лимфы от пораженной части кишки.

Из-за того, что раковые клетки могут распространяться по лимфатическим протокам и попадать в лимфатические узлы, их тоже нужно удалять, чтобы снизить риск повторного появления рака. Кроме того, тщательно изучив удаленные лимфатические узлы, патологоанатом может дать ценную информацию для определения стадии опухоли. Стадирование опухоли необходимо для определения нужно ли проводить дополнительное лечение, например, химиотерапию.

Лимфатические узлы, относящися к ободочной кишке, располагаются в жировой ткани вокруг нее (это называется брыжейка ободочной кишки) вокруг кровеносных сосудов, которые обеспечивают кровоснабжение кишки.

Таким образом, распространение опухоли происходит по фиксированному пути по ходу кровеносных сосудов, питающих определенный сегмент ободочной кишки и во время операции удаляется та часть брыжейки, которая относится к питающим сегмент кишечника сосудам вплоть до начального отдела этих сосудов.

Колэктомия

Хирургическое удаление (резекция) части кишечника называется колэктомия. Для удаления опухолей, располагающихся в правой половине ободочной кишки выполняют операцию правосторонняя гемиколэктомия, а для опухолей в левой половине ободочной кишки – левосторонняя гемиколэктомия. При расположении опухоли в сигмовидной кишке выполняют резекцию сигмовидной кишки. Обычно, при стандартной резекции ободочной кишки удаляют 30-40 см кишечника, хотя длина удаленного сегмента может быть разной в зависимости от роста пациента и его веса.

При первично-множественных синхронных опухолях и локализации их как в правой так и в левой половине толстой кишки, выполняют субтотальную колэктомию, с формированием анастомоза (кишечное соединение) между конечным отделом подвздошной кишки и оставшейся частью толстой кишки.

В случаях распространения опухоли на прилежащие органы и ткани, выполняются комбинированные операции с удалением препарата в едином блоке, а при наличии отдаленных синхронных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или поэтапное их удаление (что определяется консилиумом врачей).

Целесообразность проведения других методов лечения (лучевой и химиотерапии) определяется после стадирования заболевания, на основании получения окончательного морфологического заключения патоморфолога (примерно через 7-10 дней после операции).

Диспансерное наблюдение

Даже после удаления всей раковой опухоли в других органах и частях тела могут остаться раковые клетки. Эти скопления раковых клеток во время первой операции могут быть настолько маленькими, что их невозможно определить, однако, спустя какое-то время они могут начать расти.

Возможность развития рецидива рака прямой кишок (возврата заболевания) зависит от стадии и особенностей течения заболевания. Появление рецидива опухоли может усложнить последующее лечение с помощью химиотерапии и/или лучевой терапии.

При ранней диагностике рецидива рака толстой и прямой кишок пациенты имеют большие шансы на проведение успешного лечения, в том числе хирургического.

Периодическое наблюдение за пациентами позволяет выявить образование новых полипов в толстой кишке у пациентов, которые ранее уже перенесли рак толстой кишки (после операции новые полипы образуются приблизительно у каждого пятого пациента, у которого ранее был обнаружен и пролечен рак толстой кишки).

Так как с течением времени полипы могут переродиться и стать злокачественными, очень важно обнаружить и удалить их, не дожидаясь этого.

Большинство рецидивов раковых образований обнаруживается в течение первых двух лет после хирургии, поэтому интенсивность мониторинга максимальна именно в этот промежуток времени, и целью обследования является в первую очередь исключение развития возврата заболевания.

Вероятность появления рецидива рака по прошествии первых пяти лет после операции резко снижается.

Основной задачей наблюдения в этот период является обнаружение новых полипов ободочной и прямой кишок.

При контрольном осмотре оценивается состояние вашего здоровья и назначается обследование: один раз в каждые шесть месяцев в течение первых двух лет после операции и 1 раз в год в последующие 3-5 лет и включает:

1. физикальный осмотр;
2. анализ крови на опухолевый маркер CEA или РЭА (аббревиатура названия карциноэмбрионального антигена или ракового эмбрионального антигена) – это особый белок, который обнаруживают в крови. При активном опухолевом процессе уровень этого белка в крови больных раком толстой и прямой кишок иногда может повыситься);
3. колоноскопия (осмотр просвета толстой и прямой кишок);
4. рентгенография органов грудной клетки;
5. компьютерная томография;
6. осмотр органов брюшной полости и таза с помощью ультразвука.