Рак тела матки: лечение и диагностика

Что такое рак тела матки?

Рак тела матки (рак эндометрия) – это злокачественная опухоль слизистой оболочки (эндометрия), изнутри выстилающей тело матки (со стороны полости матки).

Чаще всего рак тела матки возникает у женщин в постменопаузе (в постклимактерическом периоде), однако в последнее время имеется тенденция к его "омоложению". Все чаще рак тела матки встречается у женщин фертильного возраста до наступления климакса.

У большинства пациенток рак тела матки диагностируется в I стадии заболевания (72 %), на долю II стадии приходится 12 %, III стадии – 13 %, IV стадии – 3 %.

Что является причиной рака тела матки?

Причины возникновения рака тела матки (этиология) до конца не изучены. В большинстве случаев он развивается на фоне эстрогенизации организма женщины, т.е. на фоне избытка женских половых гормонов – эстрогенов. Это 1-й патогенетический тип рака тела матки. На его долю приходится 75 % всех случаев рака эндометрия.

Избыток эстрогенов является, с одной стороны, результатом гормональных нарушений, с другой, сам приводит к усугублению этих гормональных нарушений. На избыток эстрогенов слизистая матки реагирует определенным образом, развивается гиперплазия эндометрия.

Выделяют следующие варианты гиперплазии эндометрия:

1. простая гиперплазия эндометрия без атипии;
2. сложная (аденоматозная) гиперплазия эндометрия без атипии;
3. простая атипическая гиперплазия эндометрия;
4. сложная (аденоматозная) атипическая гиперплазия эндометрия.

Два первых варианта относят к фоновым заболеваниям тела матки (эндометрия), 3 и 4 – к предраковым. Причем особого внимания заслуживает сложная атипическая гиперплазия эндометрия, так как вероятность ее перерождения в рак составляет более 80 %.

Указанные варианты гиперплазии эндометрия и рак эндометрия представляют собой разные фазы процесса изменения эндометрия под влиянием избытка эстрогенов.

Таким образом, возможна такая цепь изменений:

1. сложная (аденоматозная) гиперплазия эндометрия без атипии;
2. сложная (аденоматозная) атипическая гиперплазия эндометрия;
3. рак тела матки (эндометрия).

Помимо изменений в слизистой тела матки, 1-й патогенетический тип рак эндометрия характеризуется обменными нарушениями (метаболическим синдромом). Для него характерны:

• ожирение;
• сахарный диабет;
• артериальная гипертензия.

В жировой ткани женщины происходит образование эстрогенов, избыток жировой ткани приводит к избытку эстрогенов. Патологический круг замыкается.

Рак тела матки 1-го патогенетического типа

Рак тела матки, развивающийся по 1-му патогенетическому типу, как правило, выявляется на ранних стадиях и характеризуется благоприятным прогнозом.

Рак тела матки 2-го патогенетического типа

Второй патогенетический тип рака тела матки развивается на фоне нормального эндометрия без каких либо обменных и гормональных нарушений. На его долю приходится 25 % всех случаев рака тела матки. Опухоли при этом типе имеют высокий злокачественный потенциал. Этот тип рака характеризуется менее благоприятным прогнозом.

Рак тела матки 3-го патогенетического типа

В настоящее время описывают третий патогенетический тип рака эндометрия, который относится к генетически наследуемым формам. Такой рак передается по наследству и сочетается с неполипозным раком толстой кишки.

Симптомы рака тела матки?

Основными симптомами, которые вынуждают женщину обратиться к врачу-гинекологу, являются патологические выделения из половых путей.

Наиболее часто при раке тела матки – это кровянистые выделения различной интенсивности.

При наличии таких жалоб назначается раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела и шейки матки или гистероскопия с биопсией патологического очага. Удаленный материал подвергается цитологическому и гистологическому исследованиям.

В большинстве случаев диагноз рака тела матки после указанных манипуляций трудностей не вызывает. После установления диагноза рака эндометрия пациентка должна быть направлена в специализированное онкологическое учреждение.

Если не обращаться за помощью, может ли рак тела матки пройти самостоятельно?

Нет. Самоизлечения от этой болезни не наступает. При отсутствии лечения болезнь будет прогрессировать, разовьются метастазы, которые будут поражать все большее число органов.

Лечение подавляющего большинства больных раком тела матки на ранних стадиях заболевания позволяет добиться полного излечения. И наоборот, затягивание с началом специального лечения сокращает шансы на полное выздоровление.

Что такое стадии рака тела матки?

В нашей стране общепринятыми для формулировки диагноза рака тела матки являются классификации Международного Противоракового Союза по системе TNM и классификация Международной Федерации акушеров и гинекологов (FIGO) по стадиям (см. раздел: алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными опухолями).

Стадирование осуществляется только во время хирургического вмешательства. До операции выставляется только предполагаемая стадия заболевания. После операции она может измениться. Окончательной является та стадия, которая выставлена после операции и получения планового морфологического ответа.

Диагностика рака тела матки

Стандартным набором исследований перед началом лечения являются:

1. гинекологический осмотр;
2. раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела и шейки матки или гистероскопия с прицельной биопсией с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала;
3. ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости;
4. рентгенография органов грудной клетки;
5. общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.

Остальные исследования назначаются при наличии на это показаний:

• при наличии увеличенного надключичного лимфатического узла назначается ультразвуковое исследование шеи и надключичных областей и пункция увеличенного лимфоузла;
• при жалобах на наличие крови при мочеиспускании назначается цистоскопия (визуальное исследование слизистой мочевого пузыря при помощи оптических систем) и т.д.

Так как чаще рак тела матки встречается у женщин в постменопаузе и чаще это 1-й патогенетический тип, то у женщин могут быть сопутствующие, а иногда и конкурирующие заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, ишемическая болезнь сердца) – очень важно провести коррекцию этих заболеваний до начала лечения по поводу рака тела матки.

Перед оперативным вмешательством пациентка обязательно осматривается и консультируется терапевтом, при необходимости кардиологом, а также врачом-анестезиологом. Эти специалисты оценивают функциональное состояние пациентки и риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

В том случае, если риск развития осложнений во время операции и после нее превышает риск самого рака эндометрия, пациенты направляются для лечения сопутствующей патологии и предоперационной подготовки в лечебные учреждения Республики.

Симультанные операции

Иногда у пациентки может быть два угрожающих жизни серьезных заболевания: рак тела матки и заболевание сердечно-сосудистой системы, требующее хирургической коррекции.

В такой ситуации онкологи не могут выполнить оперативное лечение онкологической патологии, так как возможны фатальные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Кардиохирурги не могут выполнить хирургическое лечение своей профильной патологии, так как во время операции и после нее они назначают таким больным антикоагулянтные препараты (препараты, предотвращающие свертывание крови и образование тромбов). При этом возможно развитие маточного, не поддающегося коррекции кровотечения из опухоли.

В этих случаях мы совместно с кардиохирургами прибегаем к симультанным операциям, то есть одновременно выполняем операцию по поводу рака тела матки и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Полностью обследованная пациентка госпитализируется в Республиканский научно-практический центр "Кардиология", где назначается дата симультанной операции. В назначенный день онкологи своей операционной бригадой и хирургическим инструментарием прибывают в РНПЦ "Кардиология", выполняется симультанная операция. Послеоперационный период проходит в РНПЦ "Кардиология", затем пациентки направляются на раннюю реабилитацию.

После окончания периода лечения и реабилитации по поводу сердечной патологии больная должна обязательно прибыть в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова для рекомендаций по наблюдению или послеоперационному лечению.

Лечение рака тела матки

Лечение больных зависит от стадии заболевания и морфологической формы опухоли и проводится в соответствии с приказом № 258 Министра Здравоохранения Республики Беларусь от 2012 года об утверждении некоторых клинических протоколов: "Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований" (см. соответствующий раздел).

Операция начинается с хирургического стадирования. В начале операции проводится тщательная ревизия органов брюшной полости и малого таза на предмет отсутствия или наличия метастазов.

Выполняются:

1. смыв из брюшной полости;
2. биопсия тазовых и забрюшинных лимфатических узлов.

Это необходимо для окончательного установления стадии заболевания и определения объема операции. После чего выполняется операция, включающая в себя удаление матки и придатков, по показаниям удаляются тазовые и забрюшинные лимфатические узлы, большой сальник. При наличии метастазов в брюшной полости по возможности все они удаляются.

Необходимость послеоперационного лечения зависит от окончательного гистологического ответа и распространенности опухолевого процесса.

Какие осложнения могут быть во время и после операции?

1. Одним из самых грозных осложнений послеоперационного периода является тромбоэмболия легочной артерии.

Наличие у больной онкологической патологии, оперативное вмешательство на органах малого таза, сопутствующая сердечно-сосудистая патология являются факторами, усугубляющими этот риск. Поэтому накануне операции больной начинается профилактика трмобэмболических осложнений (медикаментозная тромбопрофилактика). Она заключается в подкожном введении антикоагулянтов прямого действия (гепарин, низкомолекулярные гепарины). Тромбопрофилактика продолжается до периода активизации больной, но не менее 7 суток после операции.

2. Профилактика тромбов - использование противоэмболических чулков

Важным элементом тромбопрофилактики является использование противоэмболических чулков либо бинтование нижних конечностей эластическими бинтами непосредственно перед операцией, особенно у больных с варикозной болезнью сосудов нижних конечностей. Одним из элементов тромбопрофилактики является ранняя активизация больной. Мы разрешаем вставать больным уже на следующий день или через 1 день после операции.

3. Лимфокисты

После удаления тазовых или забрюшинных лимфатических узлов могут возникать лимфокисты. Как правило, они либо проходят самостоятельно, либо требуют проведения консервативной противовоспалительной терапии. Если консервативная терапия неэффективна, то под контролем ультразвукового исследования выполняется пункция, опорожнение и дренирование лимфокисты.

4. Кровянистые выделения

После операции могут быть кровянистые выделения из культи влагалища. Обычно это связано с образованием в области культи влагалища гематомы (скопления крови) и ее опорожнением. Раневая поверхность во время операции и после нее какое-то время незначительно кровоточит. Формируется гематома.

Ее формирование может сопровождаться повышением температуры тела до 38-39 градусов по шкале Цельсия. После адекватного дренирования гематомы температура снижается до нормальных цифр.

Повышение температуры тела в первые 5 дней после операции связано с реакцией организма больной на хирургическое вмешательство и не является признаком воспалительного процесса.

5. Нарушения мочеиспускания

Нарушения мочеиспускания (недержание мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря – атоничный мочевой пузырь) в послеоперационном периоде связаны с тем, что во время операции, особенно при расширенных вмешательствах, когда необходимо вместе с маткой удалять рядом расположенные ткани (параметрии), приходится выделять мочеточники и отделять от шейки матки мочевой пузырь.

При этом нарушается иннервация мочевого пузыря и мочеточников, часть нервных волокон пересекается. Эти нарушения носят обратимый характер и проходят после восстановления иннервации. Длительное стояние катетера в мочевом пузыре после операции также способствуют развитию атонии мочевого пузыря. И в данном случае ранняя активизация пациентки является профилактикой нарушений мочеиспускания.

Вопросы пациентов

1. Если назначена после операции лучевая терапия, то каких осложнений от нее можно ожидать?

В настоящее время для проведения лучевой терапии в Центре используется новейшее оборудование, которое позволяет минимизировать лучевые реакции и осложнения.

Как правило, назначается дистанционная лучевая терапия на малый таз. Следовательно, возможны лучевые реакции и осложнения со стороны тех органов, которые попадают в зону облучения:

• мочевой пузырь;
• влагалище;
• прямая кишка.

При появлении неприятных ощущений, нарушении функций указанных органов необходимо обратиться к специалисту нашего отделения.

2. Можно ли во время операции не удалять яичники?

Нельзя. Яичники в обязательном порядке удаляют вместе с маткой. Это гормональный орган, который участвует в патологическом обмене веществ, приводящем к раку эндометрия. Помимо этого, яичники являются одним из основных органов-мишеней, в которые метастазирует рак эндометрия в первую очередь.

Иногда пациентки переживают из-за того, что они после удаления яичников "перестанут быть женщинами". Это не так. Вторичные половые признаки после удаления яичников не исчезнут. Женские половые гормоны все равно будут синтезироваться в организме, но не в таких количествах. Эту функцию на себя берут другие органы внутренней секреции, например, надпочечники.

После удаления яичников у женщин до наступления менопаузы развивается в той или иной степени климактерический (кастрационный) синдром. Как показывает практика, в большинстве случаев он переносится достаточно легко и через определенное время (1-2 месяца) проходит.

Проявляется он в виде вегетативных реакций:

• увеличение частоты сердечных сокращений;
• потливости;
• появления чувства жара или озноба, иногда страха;
• повышения артериального давления.

Эти реакции не несут никакой серьезной угрозы организму, но если они "не дают покоя", приводят к различным невротическим состояниям и снижению трудоспособности, то возможно назначение негормональных препаратов, какие обычно применяются при наступлении физиологического климакса. В таких случаях нужно посоветоваться и получить рекомендации онкогинеколога.

3. Можно ли жить половой жизнью при таком диагнозе?

Можно. В большинстве случаев такой вопрос волнует женщину после операции. Если в послеоперационном периоде не назначается лучевая терапия, то половой жизнью можно жить не ранее, чем через 1,5-2 месяца после операции. Перед этим желательно проконсультироваться у гинеколога.

Если в послеоперационном периоде назначена лучевая терапия, то половую жизнь следует начинать не ранее, чем утихнут лучевые реакции. Точных сроков назвать невозможно из-за того, что у организма каждой женщины свой порог переносимости лучевой терапии.

Перед началом половой жизни также необходимо проконсультироваться у гинеколога.